Deskundige verpleegkundige controleur (M/V/X)
Omwille van de leesbaarheid wordt in deze functiebeschrijving de mannelijke vorm gebruikt om bepaalde rollen te beschrijven. Termen zoals bijvoorbeeld « medewerker », « chef » of « gebruiker », hebben zowel betrekking op vrouwen als op mannen.
Identificatie van de functie
Functiecode : VBFBMP006
Niveau: B
Functiefamilie : Controleurs / inspecteurs / auditors Beroepscategorie : 13. Menselijke en Dierlijke Gezondheid (MP)
Doel van de functie
Het uitvoeren van audits of inspecties op het gebied van de ziekteverzekering
teneinde
ervoor te zorgen dat de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen worden nageleefd en dat de beschikbare middelen efficiënt worden gebruikt.
Resultaatgebieden
Alsonderzoekerde nodige gegevens verzamelen om de meest geschikte methode te bepalen
teneinde
over alle nodige elementen te beschikken voor de controle- of evaluatieopdrachten.
Voorbeelden van taken
- analyseren van het probleem, een eerste hypothese formuleren en de nodige gegevens vaststellen
- bestuderen van de reglementering
- analyseren van de facturatiegegevens, een werkhypothese formuleren en de meest geschikte methode kiezen om deze werkhypothese te toetsen aan de realiteit
Alscontroleur de meest geschikte controlemaatregel kiezen en op het terrein toepassen
teneinde
een betere naleving van de wettelijke en reglementaire bepalingen te waarborgen.
Voorbeelden van taken
- ondervragen van de verzekerden om hun gezondheidstoestand te beoordelen en om te weten welke verzorging al werd verstrekt
- ondervragen van de zorgverleners als getuigen of als verdachten
- voorstellen van ideeën naar de meest gepaste acties in het kader van nationale dossiers
Alsevaluatorde consistentie van de gegevens van de controle analyseren en evalueren en ze aan de reglementering toetsen
teneinde
te beslissen over de uit te voeren acties (proces-verbaal, verwittiging, regularisering, informatie, sensibilisering, wijziging van de nomenclatuur, ...).
Voorbeelden van taken
- toetsen van de informatie uit de verslagen van de ondervragingen aan objectieve gegevens
- afwegen van alle elementen en onderscheid maken tussen wat waar is en wat niet
- ingeval van een algemeen probleem, concrete mogelijke actievoorstellen formuleren voor de nationale dossiers
Alscontactpersoonde verzekerden en de betrokken partijen (zorgverstrekkers, mutualiteiten, interne collega’s, rechtbanken, overeenkomstencommissies,...) informeren en adviseren over de reglementering
teneinde
hen alle elementen te bezorgen die ze nodig hebben om de wettelijke en reglementaire bepalingen te volgen en/of te optimaliseren.
Voorbeelden van taken
- beantwoorden van vragen van personen die ondervraagd werden
- advies geven aan partners zoals ziekenfondsen en andere diensten binnen de organisatie
- uitleggen van het medisch-technische apect van proceduredossiers
Alsgegevens- en/of documentatiebeheerderde administratieve opvolging van de controles verzekeren en informatie klasseren
teneinde
de organisatie gestructureerde informatie ter beschikking te stellen.
Voorbeelden van taken
- overzichtslijsten opmaken op basis van de beheerstools en rapporten opstellen
- garanderen dat alle elementen in het electronisch dossier aanwezig zijn
- de resultaten van de controles invoeren in de gegevensbanken
Alskennisbeheerderzijn/haar kennis ontwikkelen en deze gebruiken in de controleprocedures
teneinde
de eigen geloofwaardigheid en doeltreffendheid tijdens controles te verhogen en te waarborgen dat de activiteiten in overeenstemming zijn met de reglementering.
Voorbeelden van taken
- deelnemen aan interne opleidingen
- deelnemen aan relevante externe opleidingen
- zich op de hoogte houden van de reglementering
Netwerkelementen - VAN wie krijgt de functie informatie?
Van wie
|
Welke informatie
|
Onder welke vorm
|
Met welke frequentie
|
leidend ambtenaar
|
opdrachten, gegevens, instructies, richtlijnen
|
mondeling, schriftelijk
|
maandelijks
|
directeurs controle, evaluatie en informatie
|
opdrachten, gegevens, instructies, richtlijnen
|
mondeling, schriftelijk
|
maandelijks
|
gewestelijk directeur
|
opdrachten, gegevens, instructies, richtlijnen
|
mondeling, schriftelijk
|
continu
|
coördinator expertisedomein
|
opdrachten, gegevens, instructies, richtlijnen
|
mondeling, schriftelijk
|
continu
|
inspecterende en controlerende collega's
|
analyses, gegevens, opdrachten
|
mondeling, schriftelijk
|
continu
|
administratieve medewerkers en datacel
|
gegevens, informatie
|
mondeling, schriftelijk
|
wekelijks
|
externe partners
|
analyses, gegevens
|
mondeling, schriftelijk
|
wekelijks
|
externen
|
klachten, vragen
|
mondeling, schriftelijk
|
ad hoc
|
Netwerkelementen - AAN wie geeft de functie informatie?
Aan wie
|
Welke informatie
|
Onder welke vorm
|
Met welke frequentie
|
leidend ambtenaar
|
analyses, gegevens, resultaten
|
mondeling, schriftelijk
|
maandelijks
|
directeurs controle, evaluatie en informatie
|
analyses, gegevens, resultaten
|
mondeling, schriftelijk
|
maandelijks
|
gewestelijk directeur
|
analyses, gegevens, resultaten
|
mondeling, schriftelijk
|
continu
|
coördinator expertisedomein
|
analyses, gegevens, resultaten
|
mondeling, schriftelijk
|
continu
|
inspecterende en controlerende collega's
|
gegevens, resultaten
|
mondeling, schriftelijk
|
continu
|
administratieve medewerkers en datacel
|
opdrachten, taken, werkorganisatie
|
mondeling, schriftelijk
|
continu
|
externen
|
antwoorden
|
mondeling, schriftelijk
|
continu
|
Positionering
De functie krijgt leiding van
de leidinggevende van de controledienst
De functie geeft leiding aan een groep van : 0 medewerkers van
Autonomie
De functie kan autonoom beslissen over
- voorstellen ter verbetering van procedures
De functie moet autorisatie vragen voor
- escaleren van juridische vragen die meer expertise vereisen
Impact
Totaal werkbudget entiteit
Eigen werkbudget
Technische expertise
Technisch competentieprofiel
Om het technisch competentieprofiel op te maken, staan het technisch competentierooster of de applicatie Crescendo tot uw beschikking.
Innovatie
Aan welke richtlijnen, instructies en wetgeving is de functie gebonden
- geldende reglementair kader voor het behandelde domein
Welke vernieuwingen
- voorstellen doen voor verbetering administratieve processen en voor een efficiëntere werking
Gebaseerd op welk referentiekader
- geldende reglementair kader voor het behandelde domein
|